กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนในส่วนที่มีเครื่องหมาย *
 
  *ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย) นาย นาง นางสาว
  *ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) Mr. Ms. Miss

(กรุณากรอกข้อมูลชื่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ)
  วันเกิด
  *ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
  *จังหวัด
  *รหัสไปรษณีย์
  *เบอร์โทรติดต่อ
  มือถือ
  โทรสาร
  *อีเมล์
(กรุณาระบุเมื่อเลือก Payment Online)
 
  ต้องการอุปการะเด็ก
  จำนวน คน
  การจ่ายเงินสำหรับการอุปการะเด็กของข้าพเจ้า
  500 บาท/ คน/ ต่อทุกเดือน
  1,500 บาท/ คน/ ต่อทุก 3 เดือน
  3,000 บาท/ คน/ ต่อทุก 6 เดือน
  6,000 บาท/ คน/ ต่อทุกปี
 
  โดยทาง:
 
 
 
  ข้าพเจ้ายินดีรับใบเสร็จเป็นรายปี
     (เพื่อประหยัดต้นทุนในการส่งไปรษณีย์ และเพื่อความสะดวกในการรวบรวมเอกสารลดหย่อนภาษีประจำปี)
 
เงินบริจาคให้แก่มูลนิธิศุภนิมิตฯ
สามารถนำใบเสร็จไปหักลดหย่อนภาษีเงินได้ประจำปีตามที่กฎหมายกำหนดไว้ได้